必見!お役立ち情報!! : 【 ヒューマンエラーを防げ 】
■【 ヒューマンエラーを防げ 】 (2021/02/04)

随分久しぶりの投稿となりました。
コロナ禍での東京オリンピック組織委員会の森会長の失言と謝罪会見。
口先だけの謝罪で、印象的には火に油を注いだ感がありますし、彼の基軸にあるのは「俺は無報酬でこんな大変な仕事をやってるんだ。謝ったからもういいだろ!辞めさせたきゃ辞めさせてみろよ!」という居直りです。
日本国の元総理大臣がこの体たらくでは、海外からの批判も多くなるでしょう。
そもそもまだ先が見えない現状で、「意地でもオリンピックは開催する。」と根拠のない主張をしてみても、「物言えば唇寒し秋の風」ということでしょう。
入国制限措置及び入国に際しての条件・行動制限措置を取っている現在でも、有効なビザを持っているなら入国できるとしたことから、未だに毎日空港検疫で陽性者が出ているのです。
既に変異型ウイルスが蔓延している中で、世界中からの人の受け入れとなるオリンピックは大きなリスクとなるでしょう。

さて、そんな状況でいよいよ今月からワクチン接種が始まるということで、各地で集団接種シミュレーションが行われています。
これは絶対必須のことですが、ニュース映像などを観ているとちょっと甘さが感じられます。
施設や動線確認などが進められていますが、問診や接種のシミュレーションでは「エア」だらけで、「注射の準備」「腕まくり」「消毒」「接種」など実際のタイムラグが反映されていないものが多いようです。
ロジスティクスも大変大きな課題ですが、接種現場の「タクトタイム」「サイクルタイム」や「リードタイム」にももっと厳密なチェックが必要です。
特に寒い時期には、接種者の腕まくりにも時間が掛かり、一人当たりの接種のタクトタイム・完了までのサイクルタイム・接種後の観察時間までを含めたリードタイム、厳しく悲観的準備をしておかなければ、思わぬボトルネックが発生して目詰まりが露呈するのではないでしょうか。

ところで静岡県では数日前、西部家畜保健衛生所で豚熱(CSF)ワクチンを保管していた冷蔵庫の扉が開けっ放しになっていたため、1万7360頭分のワクチンを破棄することになったそうです。
廃棄にかかる費用はワクチン191万円と廃棄料1万9千円とのこと。
冷蔵庫の扉が1時間ほど開けっ放し状態だったのを、職員が気づいた時には時すでに遅し。
ワクチン製造会社指定の保管温度は2〜5度でしたが、庫内温度は23度に上昇していて、使用不能となったのです。
扉の閉め忘れという単純なヒューマンエラーでした。

有名なハインリッヒの法則は労働災害における経験則ですが、1つの重大インシデントの背後には29の軽微な事故があり、その背景には300のヒヤリ・ハットが存在するというものです。
新型コロナウイルスワクチン接種についても、重大なミスの原因となるヒューマンエラーをいかに防ぐか、見逃さないようにするかをしっかりとシミュレーションと対策をしていてほしいと願うばかりです。
自治体でのシミュレーションに、生産現場の品質管理や改善の担当者をオブザーバー参加してもらうのも一案かも知れません。
専門家ほど現場をあまりに知り過ぎていて、些細なことに気づかないこともありますから、違う目や違う感性を持つ人の存在が必要なのです。
私も長年生産現場の改善の仕事に携わってきたのですが、その仕事自体は門外漢でしたので、自らを「偉大なる素人」と自称しておりました。
先入観を持たずに、フレッシュな目で現場を見るということは、大きな意義があることなのです。

2021.2.4.
 株式会社 ビジネススキル研究所 代表取締役 鶴田 慎一  拝


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2021/02/04


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